申し込みフォーム【年間予約購読】

年間予約購読をご希望の方は、こちらのフォームよりお申し込み頂けます。

*は必須項目です。

お名前*

記入例）わいわい太郎

フリガナ*

記入例）ワイワイタロウ

郵便番号*

記入例） 141-0021

お送り先住所*

記入例）東京都品川区上大崎3-5-3

マンション等

記入例）目黒ビジネスマンション203号

ご連絡先電話番号*

記入例） 03-5795-2247

メールアドレス*

記入例） staff@waiwaithailand.com

メールアドレス（確認）*

お支払い方法*

振込済みの場合チェックして下さい
※上記料金には手数料400円、（代金引換の場合＋800円）含まれています

振り込み名義

※申込人と振り込み名義が異なる場合ご記入下さい

購入開始号*

現在発売中 第139号 （2012/5/10発売）から
次号 第140号 （毎月10日発行予定）から

ご希望のバックナンバー

※代金引換の場合はバックナンバーを2部をサービスいたします。

きっかけ*

メモ

連絡事項等ありましたらここにご記入下さい